10362 - DEMÊNCIA

SI 7
Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl I):7-10
Como diagnosticar as quatro causas
mais freqüentes de demência?
How to diagnose the four most
frequent causes of dementia?
Paulo Caramellia e Maira Tonidandel Barbosab
aDepartamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das
Clínicas da FMUSP. São Paulo, SP, Brasil. bPrograma de Pós-Graduação em Ciências, Área de Concentração de Fisiopatologia Experimental da
FMUSP. São Paulo, SP, Brasil
Resumo
Descritores
Abstract
Keywords
Doença de Alzheimer, demência vascular, demência com corpos de Lewy e demência frontotemporal são as
quatro causas mais freqüentes de demência na prática clínica. O diagnóstico diferencial dessas condições se
baseia na busca de perfis clínicos característicos por anamnese adequada, exame neurológico e avaliação
neuropsicológica, além de investigação complementar pertinente, que consiste em exames laboratoriais e de
neuroimagem. O presente artigo apresenta breve revisão das características principais de cada uma dessas
formas de demência, com ênfase em aspectos relativos ao diagnóstico.
Demência. Diagnóstico. Doença de Alzheimer. Demência vascular. Demência com corpos de Lewy. Degeneração
lobar frontotemporal.
Alzheimer’s disease, vascular dementia, dementia with Lewy bodies and frontotemporal dementia are the four
most frequent causes of dementia in the clinical practice. The differential diagnosis of these conditions is
based on specific clinical profiles defined through an adequate medical history, neurological examination,
related laboratory tests and neuroimaging studies. A brief review of the different forms of dementia emphasizing
diagnostic-related aspects is presented.
Dementia. Diagnosis. Alzheimer disease. Dementia, vascular. Dementia, Lewy body. Frontotemporal lobar
degeneration.
Introdução
Pacientes com suspeita diagnóstica de demência são atendidos
com freqüência crescente em ambulatórios ou consultórios
de profissionais médicos que lidam com clientela idosa, fato
relacionado ao expressivo aumento da expectativa de vida da
população mundial, com conseqüente elevação do número de
casos de doenças crônico-degenerativas.
A prevalência de demência duplica a cada cinco anos após
os 60 anos, resultando em aumento exponencial com a idade.1
Em estudo populacional brasileiro recente, realizado com idosos
vivendo na comunidade, a prevalência de demência variou
de 1,6%, entre os indivíduos com idade de 65 a 69 anos, a 38,9%,
entre aqueles com idade superior a 84 anos.2
Inúmeras são as causas de demência, cujo diagnóstico específico
depende de conhecimento das diferentes manifestações
clínicas e de uma seqüência específica e obrigatória de exames
complementares. Serão abordados nesse artigo os procedimentos
que devem ser empregados pelo clínico para o diagnóstico
das quatro causas mais freqüentes de demência: doença de
Alzheimer (DA), demência vascular (DV), demência com corpos
de Lewy (DCL) e demência frontotemporal (DFT).
Conceito e diagnóstico sindrômico de demência
Demência pode ser definida como síndrome caracterizada por
declínio de memória associado a déficit de pelo menos uma
outra função cognitiva (linguagem, gnosias, praxias ou funções
executivas) com intensidade suficiente para interferir no
desempenho social ou profissional do indivíduo.3 O diagnóstico
de demência exige, portanto, a ocorrência de comprometimento
da memória, embora essa função possa estar relativamente
preservada nas fases iniciais de algumas formas de demência,
como a DFT.
O diagnóstico sindrômico de demência depende de avaliação
objetiva do funcionamento cognitivo e do desempenho em ativiSI
8
Diagnósticos mais freqüentes de demência Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl I):7-10
Caramelli P & Barbosa MT
dades de vida diária. A avaliação cognitiva pode ser iniciada
com testes de rastreio, como o miniexame do estado mental,4 e
deve ser complementada por testes que avaliam diferentes componentes
do funcionamento cognitivo. Para essa finalidade,
podem ser empregados testes breves, de fácil e rápida aplicação
pelo clínico, como os de memória (evocação tardia de listas de
palavras ou de figuras, por exemplo), os de fluência verbal (número
de animais em um minuto) e o desenho do relógio.5 A
avaliação neuropsicológica detalhada é recomendada especialmente
nos estágios iniciais de demência em que os testes breves
podem ser normais ou apresentar resultado limítrofe. Além disso,
a avaliação neuropsicológica fornece dados relativos ao perfil
das alterações cognitivas, especialmente úteis para o diagnóstico
diferencial de algumas formas de demência, como será
visto a seguir.
O desempenho em atividades de vida diária – tanto instrumentais
quanto básicas – pode ser avaliado por escalas ou questionários
de avaliação funcional que são aplicados ao familiar ou ao
cuidador do paciente. Existe usualmente nas demências uma hierarquia
de comprometimento funcional, em que as atividades instrumentais
(como usar o telefone, cozinhar ou administrar contas
bancárias, por exemplo) são acometidas mais precocemente que
as atividades básicas (como higiene pessoal), razão pela qual,
quando do diagnóstico inicial, deve ser dada preferência para a
avaliação das atividades instrumentais.6
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico etiológico se baseia em exames laboratoriais e
de neuroimagem, além da constatação de perfil neuropsicológico
característico. Esse aspecto é particularmente importante para
o diagnóstico diferencial das demências degenerativas, grupo
do qual fazem parte a DA, a DCL e a DFT.
Os exames laboratoriais obrigatórios na investigação etiológica
de uma síndrome demencial são o hemograma, as provas de função
tiroidiana, hepática e renal, as transaminases hepáticas, as
reações sorológicas para sífilis e o nível sérico de vitamina B12.7,8
Esses exames permitem a identificação de diversas causas potencialmente
reversíveis de demência, além de possibilitarem
detecção de eventuais doenças associadas. Exames de
neuroimagem estrutural (tomografia computadorizada ou ressonância
magnética de crânio) podem revelar alterações vasculares
sugestivas do diagnóstico de DV ou de DA com doença
cerebrovascular (DCV) e outras condições, como tumores,
hidrocefalia ou hematoma subdural crônico. No caso das demências
degenerativas (DA, DCL e DFT), os exames laboratoriais
são normais, e os de neuroimagem estrutural revelam atrofia
cortical, que, embora constitua alteração inespecífica, pode eventualmente
apresentar distribuição topográfica sugestiva.9 Nessas
condições, o diagnóstico se baseia em grande parte na história
clínica, bem como no perfil neuropsicológico.
Como se verá a seguir, as quatro causas mais comuns de
demência têm particularidades clínicas distintas.
Doença de Alzheimer
A DA é a causa mais freqüente de demência, responsável por
mais de 50% dos casos na faixa etária igual ou superior a 65
anos.2 A doença se caracteriza por processo degenerativo que
acomete inicialmente a formação hipocampal, com posterior
comprometimento de áreas corticais associativas e relativa preservação
dos córtices primários. Essa distribuição do processo
patológico faz com que o quadro clínico da DA seja caracterizado
por alterações cognitivas e comportamentais, com preservação
do funcionamento motor e sensorial até as fases mais avançadas
da doença.
O primeiro sintoma da DA é usualmente o declínio da memória,
sobretudo para fatos recentes (memória episódica), e
desorientação espacial, aspectos cognitivos em grande parte
dependentes da formação hipocampal. Esses sintomas se instalam
de forma insidiosa, com piora lentamente progressiva,
embora períodos de relativa estabilidade clínica possam ocorrer.
Alterações de linguagem (principalmente anomia), distúrbios
de planejamento (funções executivas) e de habilidades
visuoespaciais surgem com a evolução do quadro.10 Na
faixa pré-senil (antes dos 65 anos), os distúrbios de linguagem
podem ser a manifestação predominante do processo
demencial, enquanto sintomatologia psicótica (como idéias
delirantes, sobretudo de caráter persecutório, e alucinações)
é habitualmente mais comum nos pacientes mais idosos.
O diagnóstico clínico da DA se baseia na observação de
quadro clínico compatível e na exclusão de outras causas de
demência por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem
estrutural. A tomografia computadorizada e, particularmente, a
ressonância magnética revelam atrofia da formação hipocampal
e do córtex cerebral, de distribuição difusa ou de predomínio em
regiões posteriores. Esses pacientes preenchem os critérios
diagnósticos da denominada DA provável.11 Outra possibilidade
é o diagnóstico de DA possível, em que os pacientes apresentam
variações na forma de apresentação ou evolução clínica
e também nos casos em que outras condições passíveis de
produzir demência estejam presentes, porém sem serem consideradas,
com base em juízo e experiência clínica, responsáveis
pelo quadro demencial.11 O diagnóstico definitivo só é possível
por exame anatomopatológico.
A acurácia diagnóstica quando da presença de perfil clínico
característico e de exames complementares normais ou inespecíficos
(quadro compatível com DA provável), segundo os
estudos com confirmação anatomopatológica, é de, em média,
81%, taxa que se eleva com o seguimento dos pacientes.8
Demência vascular
O termo demência vascular (DV) tem conotações amplas, referindo-
se aos quadros demenciais causados pela presença de DCV.
É mais comumente utilizado quando associado aos efeitos de
grandes lesões tromboembólicas (demência por múltiplos
infartos), mas inclui também os estados lacunares e as lesões
únicas em locais estratégicos (tálamo, giro angular esquerdo,
núcleo caudado), demência associada a lesões extensas da substância
branca (doença de Binswanger), angiopatia amilóide e
demência por acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos.12
A DV é a segunda causa mais freqüente de demência em
países ocidentais, correspondendo a cerca de 10% dos casos,
com dados de prevalência encontrados entre 1,2% a 4,2% em
SI 9
Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl I):7-10 Diagnósticos mais freqüentes de demência
Caramelli P & Barbosa MT
indivíduos acima de 60 anos.2,13 Além disso, a associação DCV
com DA ocorre em cerca de 15% dos casos de demência.2
Os fatores de risco para a DV são os mesmos relacionados ao
processo de aterogênese e doenças relacionadas: idade, hipertensão
arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo, doenças cérebro
e cardiovasculares, entre outros.14
O diagnóstico da DV se baseia atualmente em critérios específicos
que incluem história clínica, avaliação neuropsicológica
e exames de neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância
magnética, dando-se preferência a esta pela melhor
possibilidade de identificação de infartos lacunares). Diversos
critérios foram propostos por diferentes grupos e consórcios
de investigadores.3,12,15 A presença de fatores de risco para
doença cerebrovascular deve alertar para essa possibilidade
diagnóstica. O elemento diagnóstico principal, no entanto, é o
estabelecimento de relação causal entre o comprometimento
cerebrovascular e o quadro demencial, o que muitas vezes não
é tarefa fácil, sobretudo pela já referida associação comum entre
DA e DCV.
Nenhum dos critérios diagnósticos de DV atualmente disponíveis
permite a identificação precisa dos casos.16 Em um estudo
recente que avaliou a sensibilidade e especificidade dos
critérios do DSM-IV,3 do NINDS-AIREN12 e do ADDTC15 em
pacientes com diagnóstico confirmado ao exame anatomopatológico,
verificou-se que nenhum apresentou sensibilidade
acima de 70%, com especificidade média de 85%.17
Em outros estudos, os principais discriminantes no diagnóstico
entre DA e DV foram: história de AVC prévio, sintomas
neurológicos focais (como hemiparesia, ataxia, hemianopsia ou
também alterações neuropsicológicas focais, como afasia e
heminegligência), curso flutuante com piora em degraus e início
abrupto.13 Entretanto, com relação a este, é importante ressaltar
que pacientes portadores de hipertensão arterial podem
apresentar instalação insidiosa e curso lentamente progressivo,
evocando o padrão evolutivo da DA. Nesses casos, a DV é
usualmente secundária a infartos lacunares acometendo substância
branca periventricular e núcleos da base.
Demência com corpos de Lewy
A demência com corpos de Lewy (DCL) corresponde à terceira
causa mais freqüente de demência em estudos de autópsias
realizados em vários centros de pesquisa. Caracteriza-se
clinicamente por um quadro de demência em que ocorrem:
flutuação dos déficits cognitivos em questão de minutos ou
horas, alucinações visuais bem detalhadas, vívidas e recorrentes
e sintomas parkinsonianos, geralmente do tipo rígidoacinéticos,
de distribuição simétrica. Duas das manifestações
acima descritas são necessárias para o diagnóstico de DCL
provável.18
O declínio cognitivo na DCL é progressivo e interfere na capacidade
funcional do indivíduo (funções executivas, capacidade
de resolução de problemas e atividades de vida diária). A
atenção, as funções executivas e as habilidades visuoespaciais
são os domínios cognitivos mais comprometidos nas fases iniciais,
com relativa preservação da memória. Este é talvez o de
maior relevância para o diagnóstico diferencial com a DA.19
Com a progressão da doença, entretanto, essas diferenças podem
se perder, dificultando a diferenciação com outras demências.
Além do diagnóstico diferencial com a DA, condições como
delirium e demência vascular, que podem cursar com flutuações,
devem ser excluídas.
Os pacientes com DCL costumam apresentar episódios
freqüentes de quedas ou síncopes. A resposta dos sintomas
parkinsonianos (rigidez e acinesia) à levodopa é usualmente
pobre na DCL, diferentemente do que ocorre na doença
de Parkinson idiopática. Outro aspecto importante é a hipersensibilidade
ao uso de neurolépticos, que agravam os
sintomas de parkinsonismo, muitas vezes sem melhora dos
sintomas psicóticos.
Demências frontotemporais
As demências frontotemporais (DFT) apresentam quadro clínico
característico, com alterações precoces de personalidade
e de comportamento, além de alterações de linguagem (redução
da fluência verbal, estereotipias e ecolalia), de início insidioso e
caráter progressivo. A memória e as habilidades visuoespaciais
encontram-se relativamente preservadas. As alterações de comportamento
podem se apresentar como isolamento social, apatia,
perda de crítica, desinibição, impulsividade, irritabilidade,
inflexibilidade mental, sinais de hiperoralidade e descuido da
higiene pessoal.20 Sintomas depressivos, preocupações somáticas
bizarras e estereotipias motoras também podem ocorrer.
Esses sintomas podem preceder as alterações intelectuais, e
alguns testes neuropsicológicos de rastreio, como o miniexame
do estado mental, podem estar normais no início, alterando-se
com a evolução da doença.
Desse grupo de demências fazem parte a doença de Pick, a
degeneração dos lobos frontais e a demência associada à doença
do neurônio motor (esclerose lateral amiotrófica). Pode também
ser incluída a demência semântica, também denominada
como variante temporal das DFTs. Esse grupo de condições
ocorre mais freqüentemente na faixa pré-senil (antes dos 65
anos), com presença de história familiar em parentes de primeiro
grau em cerca de 30% dos casos, com padrão de herança
sugestivo de transmissão autossômica dominante.
Os pacientes com DFT apresentam reflexos primitivos, em
especial sinais de frontalização (reflexos de preensão palmar,
de sucção e de projeção tônica dos lábios), ao exame neurológico.
Sinais de perseveração motora e comportamentos de
utilização (exploração incontrolável de objetos no ambiente)
também são freqüentes.20 Eventualmente podem apresentar
sinais parkinsonianos, particularmente evidentes em alguns
casos de ocorrência familiar.
Com relação à apresentação clínica, as já referidas alterações
da afetividade e do comportamento social decorrem do predomínio
frontal da atrofia cerebral. No caso da demência semântica,
no entanto, como o processo degenerativo afeta principalmente
os lobos temporais (sobretudo à esquerda), o quadro
clínico se caracteriza por déficit de memória semântica. Com a
evolução, podem ocorrer extensão das alterações neuropatológicas
para os lobos frontais e conseqüente aparecimento
das alterações de comportamento descritas.
SI 10
Diagnósticos mais freqüentes de demência Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl I):7-10
Caramelli P & Barbosa MT
O diagnóstico diferencial das diversas formas de DFT se baseia
na história clínica, no exame neurológico e na identificação
de perfil característico à avaliação neuropsicológica. Com
relação a este, na degeneração dos lobos frontais, na doença de
Pick e na demência associada à doença do neurônio motor,
ocorre comprometimento predominante de funções executivas
com relativa preservação da memória.21 Na demência semântica,
o desempenho em testes de nomeação, categorização
semântica e fluência verbal (número de animais em um minuto,
por exemplo) é muito comprometido, com anomia, perda
progressiva do significado das palavras e da capacidade de
reconhecimento visual (objetos e seres vivos, incluindo faces
conhecidas).22 Nos pacientes com demência associada à doença
do neurônio motor, o exame neurológico revela déficit de
força muscular, amiotrofia e fasciculações acometendo os membros
superiores e inferiores e também, muitas vezes, a língua.23
O diagnóstico diferencial entre a degeneração dos lobos frontais
e a doença de Pick só é possível com base no exame
anatomopatológico.
Os exames de neuroimagem estrutural costumam revelar
atrofia dos lobos frontais e da porção anterior dos lobos temporais
na degeneração dos lobos frontais, na doença de Pick
e na demência associada à doença do neurônio motor, enquanto
na demência semântica a atrofia afeta os lobos temporais,
com predomínio à esquerda. A tomografia por emissão
de fóton único (SPECT cerebral) é particularmente útil
nesses casos, evidenciando marcada hipoperfusão das regiões
acima descritas, desproporcional ao grau de atrofia.21
Referências
1. Jorm AF. The Epidemiology of Alzheimer’s Disease and Related
Disorders. London: Chapman and Hill; 1990.
2. Herrera E, Caramelli P, Nitrini R. Estudo epidemiológico
populacional de demência na cidade de Catanduva, Estado de São
Paulo, Brasil. Rev Psiquiatr Clin 1998;25:70-3.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (DSM-IV). Fourth ed. Washington
(DC): American Psychiatric Association; 1994. p. 143-7.
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. ‘Mini-Mental State’. A
practical method for grading the cognitive state of patients for
the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.
5. Nitrini R, Lefévre B, Mathias S, Caramelli P, Carrilho PE, Sauaia
N, et al. Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o
diagnóstico de demência. Arq Neuropsiquiatr 1994;52:457-65.
6. Pfeffer RI, Kurosaki TT, Harrah CH, Chance JM, Filis S.
Measurement of functional activities in older adults in the
community. J Gerontol 1982;37:323-9.
7. Chaves MLF. Diagnóstico diferencial das doenças demenciantes.
In: Forlenza OV, Caramelli P, editors. Neuropsiquiatria Geriátrica.
São Paulo: Atheneu; 2000. p. 81-104.
8. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chance JM, Filis S.
Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based
review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:1143-53.
9. Caramelli P, Nitrini R. Conduta diagnóstica em demência. In:
Forlenza OV, Almeida OP, editors. Depressão e Demência no
Idoso. São Paulo: Lemos Editorial, 1997. p. 107-20.
10. Kertesz A, Mohs RC. Cognition. In: Gauthier S, editor. Clinical
diagnosis and management of Alzheimer´s disease. 2nd ed. Londres:
Martin Dunitz; 2001. p.179-96.
11. Mc Khann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D,
Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of
the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of
department of health and human services task force on Alzheimer’s
disease. Neurology 1984;34:939-44.
12. Román GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, Cummings JL, Masdeu
JC, Garcia JH, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for
research studies. Report of the NINDS-AIREN international
workshop. Neurology 1993;43:250-60.
13. André C. Demência vascular: dificuldades diagnósticas e tratamento.
Arq Neuropsiquiatr 1998;56:498-510.
14. Gorelick PB. Status of risk factors for dementia associated with
stroke. Stroke 1997;28:459-63.
15. Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, Jagust W, Shankle R, Katzman
R. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia
proposed by the State of California Alzheimer Disease Diagnostic
and Treatment Centers (ADDTC). Neurology 1992;42:473-80.
16. Wetterling T, Kanitz R-D, Borgis K-J. Comparison of different
diagnostic criteria for vascular dementia (ADDTC, DSM-IV, ICD-
10, NINDS-AIREN). Stroke 1996;27:30-6.
17. Gold G, Giannakopoulos P, Mayor PA, Bergallo MF, Michel JP,
Hof P, et al. ADDTC, NINDS-AIREN, DSM-IV and ICD-10
criteria for vascular dementia: a clinicopathologic study. Int
Psychogeriatr 2001;13(suppl 2):16S.
18. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson D, Hansen
LA, et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic
diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the
consortium on DLB international workshop. Neurology
1996;47:1113-24.
19. Mesulam M-M. Aging, Alzheimer´s disease, and dementia: clinical
and neurobiological perspectives. In: Mesulam M-M, editor.
Principles of behavioral and cognitive neurology. 2nd ed. Oxford:
Oxford University Press; 2000. p. 439-522.
20. Brun A, Englund B, Gustafson L, Passant U, Mann DMA, Neary
D, Snowden JS. Consensus statement: clinical and
neuropathological criteria for frontotemporal dementia: The Lund
and Manchester groups. J Neurol Neurosurg Psychiatr
1994;57:416-8.
21. Bottino CMC. Demências frontotemporais. In: Forlenza OV,
Caramelli P, editors. Neuropsiquiatria geriátrica. São Paulo:
Atheneu; 2000. p. 231-41.
22. Hodges JR, Patterson K, Oxbury S, Funnell E. Semantic dementia.
Progressive fluent aphasia with temporal lobe atrophy. Brain
1992;115:1783-806.
23. Neary D, Snowden JS, Mann DMA, Northen B, Goulding PJ,
Macdermott N. Frontal lobe dementia and motor neuron disease.
J Neurol Neurosurg Psychiatr 1990;53:23-32.
Correspondência: Paulo Caramelli
Rua Itapeva, 518, conjs. 601/602 – 01332-000 – São Paulo – SP – Brasil
E-mail: caramelp@usp.br


COPYRIGHT AUTOR DO TEXTO